前 言
本标准按照GB/T 1.1—2009《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。
本标准由成都市卫生和计划生育委员会提出并归口。
本标准由成都市卫生和计划生育委员会、成都市标准化研究院、成都市安科中心负责起草。
本标准主要起草人：冉毅、严学良、刘黎维、全婷、任雁、郭馨、文萌川、许明月、胡圣兵、陈倩。
成都市医院安全管理规范及等级划分
1 范围
本标准规定了成都市医院安全等级划分，以及目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、安全风险管控及隐患排查治理、应急管理、事故管理和持续改进方面的管理内容。
本标准适用于成都市行政区域内医院安全管理及等级划分，医疗行为的安全管理不在本标准中规定，其他医疗卫生机构参照执行。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 2893 安全色
GB 2894 安全标志及其使用导则
GB 5768 道路交通标志和标线
GB 6441 企业职工伤亡事故分类
GB/T 11651 个体防护装备选用规范
GB 13495.1 消防安全标志 第1部分：标志
GB/T 15499 事故伤害损失工作日标准
GB 15982 医院消毒卫生标准
GB 18218 危险化学品重大危险源辨识
GB 18466 医疗机构水污染物排放标准
GB/T 29639 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则
GB 50016 建筑设计防火规范
GB 50057 建筑物防雷设计规范
GB 50140 建筑灭火器配置设计规范
GB 50187 工业企业平面设计规范
GB 50346 生物安全实验室建筑技术规范
GB 50348 安全防范工程技术规范
GB 50365 空调通风系统运行管理规范
GB 51039 综合医院建筑设计规范
AQ/T 9004 企业安全文化建设导则
AQ/T 9007 生产安全事故应急演练指南
AQ/T 9009 生产安全事故应急演练评估规范
GBZ 1 工业企业设计卫生标准
GBZ 158 工作场所职业病危害警示标识
GBZ 188 职业健康监护技术规范
GBZ 2.1 工作场所有害因素职业接触限值
GBZ 2.2 工业场所有害物质因素 物理因素
GBZ/T 203 高毒物品作业岗位职业病危害告知规范
HJ 2029-2013 医院污水处理工程技术规范
JGJ 16-2008 民用建筑电气设计规范
JGJ 102 玻璃幕墙工程技术规范
JGJ 312 医疗建筑电气设计规范
TSG 08 特种设备使用管理规则
WS/T 312 医院感染监测规范
WS 394 公共场所集中空调通风系统卫生规范
WS 434 医院电力系统运行管理
WS 435 医院医用气体系统运行管理
WS 436 医院二次供水运行管理
WS 488 医院中央空调系统运行管理
3 等级划分规定
3.1 医院安全管理等级分为一级、二级、三级，一级为最高。等级越高，表示医院的安全管理水平越高。
3.2 医院安全管理内容应符合本标准第 4 章的规定。
3.3 医院安全管理评分表见附录 A，包括目标职责（75 分）、制度化管理（35 分）、教育培训（45分）、现场管理（625 分）、安全风险管控及隐患排查治理（110 分）、应急管理（60 分）、事故管理（20 分）和持续改进（30 分）八个分项评价，满分为 1000 分。最终安全管理得分换算成百分制，换算公式见公式（1）。
式中：
x ——安全管理得分（百分制）；
a ——安全管理评价得分；
b ——不参与评价内容分数之和。
最后得分采用四舍五入，取小数点后一位数。
3.4 医院安全管理等级应按安全管理得分（百分制）确定。一级、二级、三级等各等级所需最低分
值应符合下列规定：
——一级得分不低于 90 分；
——二级得分不低于 80 分；
——三级得分不低于 70 分。
4 管理内容
4.1 目标职责
4.1.1 目标
4.1.1.1 医院应建立安全目标管理制度。
4.1.1.2 医院应制定年度安全工作总体目标，包括整体性工作目标和阶段性工作目标。
4.1.1.3 按照总体目标制定年度安全工作计划和实施方案，对目标进行逐级分解，明确考核办法。
4.1.1.4 根据年度安全目标进行实施和考核。
4.1.2 机构及职责
4.1.2.1 机构设置
应成立安全管理委员会，从业人员超过 100 人（含 100 人）的医院应设置安全管理机构，并按照 3‰要求配备专职安全管理人员，配备的专职安全管理人员不少于 2 人；从业人员在 100 人以下的，应当配备专（兼）职安全管理人员，按照有关规定配备注册安全工程师，建立健全安全管理体系。
4.1.2.2 职责
4.1.2.2.1 安全工作应全员参与，并建立健全安全管理责任制，明确各级部门、各类人员的安全职责，并对职责的适宜性、履行情况进行定期评估和监督考核：
——主要负责人对本单位安全工作全面负责；
——安全分管负责人对本单位安全管理工作负责；
——其他分管负责人对各自职责范围内的安全工作负责；
——各级管理人员按照安全管理责任制的相关要求，履行安全职责。
4.1.2.2.2 建立激励约束机制，鼓励从业人员积极建言献策，营造自下而上、自上而下全员重视安全管理的良好氛围，不断改进和提升安全管理水平。
4.1.3 安全管理投入
4.1.3.1 应建立安全管理投入保障制度，按照有关规定提取和使用安全管理费用，并建立使用台账。
4.1.3.2 保障安全资金投入，预算与支出项目至少包括：
——改造、维护安全和健康防护设备设施的支出；
——配备、改造、保养应急救援器材设备和应急演练的支出；
——开展安全风险评估、管控和整改的支出；
——安全宣传、教育、培训的支出；
——安全适用的新技术、新工艺、新设备及新材料的推广应用；
——安全设施及特种设备检测检验的支出；
——安全标志及标识和职业危害警示标识费用；
——职业危害因素检测和从业人员职业健康体检费用；
——相关人员配备支出；
——其他与安全直接相关的支出。
4.1.3.3 依法依规为从业人员缴纳相关保险费用。
4.1.4 安全文化建设
4.1.4.1 应开展安全文化建设，确立安全管理和职业病危害防治理念及行为准则，并教育、引导全体人员贯彻执行。
4.1.4.2 开展安全文化建设活动，应符合 AQ/T 9004 的规定。
4.1.5 安全管理信息化建设
应根据自身实际情况，利用信息化手段加强安全管理工作，开展安全管理电子台账管理、 重大危险源监控、职业病危害防治、应急管理、安全风险管控、事故隐患排查与治理、安全管理预测预警等信息系统的建设。
4.2 制度化管理
4.2.1 法规标准识别
4.2.1.1 应建立安全管理法律法规、标准规范的管理制度，明确主管部门，确定获取的渠道、方式，及时识别和获取适用有效的法律法规、标准规范，建立安全管理法律法规、标准规范清单和数据库。
4.2.1.2 应将适用的安全管理法律法规、标准规范的相关要求及时转化为医院的规章制度、操作规程，并及时传达给相关从业人员。
4.2.2 规章制度
4.2.2.1 应建立安全管理规章制度，规范安全管理工作。
4.2.2.2 应确保从业人员及时获取制度文本。
4.2.2.3 安全管理规章制度包括但不限于下列内容：
——目标管理；
——安全管理责任制
——安全管理投入；
——安全管理信息化；
——四新（新技术、新材料、新工艺、新设备设施）管理；
——文件、记录和档案管理；
——安全风险管控和隐患排查治理；
——职业病危害防治；
——宣传教育和培训管理；
——医院感染管理；
——实验室生物安全管理；
——设施设备及运行控制管理；
——消防安全管理；
——特种设备管理；
——治安保卫管理；
——危化品安全管理；
——应急管理；
——事故管理；
——绩效评定管理。
4.2.3 操作规程
4.2.3.1 结合国家行业规范岗位特点以及作业安全风险与职业病防护要求，编制齐全适用岗位安全操作规程。
4.2.3.2 将操作规程发放到相关岗位员工，员工掌握相关内容。
4.2.4 文档管理
4.2.4.1 应建立文件和记录管理制度，明确安全管理规章制度、操作规程的编制、 评审、发布、使用、修订、作废以及文件和记录管理的职责、程序和要求。
4.2.4.2 对主要安全管理资料实行档案管理，至少包括以下类别：
——目标考核；
——责任制考核；
——安全会议记录；
——培训记录；
——从业人员资格证书；
——检查和整改记录；
——医院感染管理；
——设施设备及运行控制安全管理；
——消防安全管理；
——特种设备管理；
——治安保卫管理；
——危化品管理；
——安全风险管理；
——应急管理；
——事故管理；
——绩效评定。
4.2.4.3 各类文件档案至少保存 3 年，法律法规有其他规定的从其规定。
4.2.4.4 应每年至少评估 1 次安全管理法律法规、标准规范、规章制度、操作规程的适宜性、有效性和执行情况。
4.2.4.5 应根据评估结果、安全检查情况、自评结果、评审情况、事故情况等，及时修订安全管理规章制度、操作规程。
4.3 教育培训
4.3.1 教育培训管理
4.3.1.1 应建立健全安全教育培训制度，按照有关规定进行培训。培训大纲、内容、时间应满足有关标准的规定。
4.3.1.2 应明确安全教育培训主管部门，定期识别安全教育培训需求，制定、实施安全教育培训计划，并保证必要的安全教育培训资源。
4.3.1.3 应如实记录全体从业人员的安全教育和培训情况，建立安全教育培训档案，并对培训效果进行评估和改进。
4.3.2 人员教育培训
4.3.2.1 安全管理主管领导和安全管理人员初次安全培训时间不得少于 32 学时，每年再培训时间不得少于 12 学时。
4.3.2.2 对新进单位的员工，包括外来务工人员等进行单位级、部门级和班组级安全教育培训，时间不应少于 24 学时。
4.4 现场管理
4.4.1 建（构）筑物
4.4.1.1 应按照有关规定开展新、改、扩建设项目安全设施及职业病防护设施“三同时”工作。
4.4.1.2 选址、总平面布置应符合 GB 50187、GB 51039 的规定；新建、扩建和改建的建筑设计符
合 GB 51039 的规定；建筑设计防火和建筑灭火器配置分别符合 GB 50016 和 GB 50140 的规定。
4.4.1.3 新建、扩建和改建医疗建筑的电气设计应符合 JGJ 312 的规定。
4.4.1.4 发电机房的设计应符合 JGJ 16-2008 第 3.3 节的规定。
4.4.1.5 变配电房的设计应符合 JGJ 16-2008 第 4 章的规定。
4.4.1.6 新建、扩建、改建(构)筑物的防雷设计应符合 GB 50057 的规定。
4.4.1.7 新建、改建和扩建的生物安全实验室的设计、施工和验收应符合 GB 50346 的规定。
4.4.1.8 玻璃幕墙设计、制作、安装施工、工程验收、维护和保养应符合 JGJ 102 的规定。
4.4.2 感染管理
4.4.2.1 感染监测
4.4.2.1.1 制定感染管理工作计划，包括年度计划总结和中长期规划。
4.4.2.1.2 感染监测管理与要求应符合 WS/T 312 的规定。
4.4.2.1.3 建立有效的医院感染监测与通报制度。
4.4.2.1.4 住院床位总数在 100 张以上（包括 100 张）的医院有医院感染管理委员会和独立的感染管理部门。住院床位总数在 100 张以下的医院有指定分管感染管理工作的部门。
4.4.2.1.5 新建或未开展过医院感染监测的医院，先开展全院综合性监测，监测时间不少于 2 年。已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院开展目标性监测，目标性监测持续时间连续 6 个月以上。
4.4.2.2 清洁与消毒
4.4.2.2.1 应建立消毒卫生工作的规章制度，明确各部门和人员的职责。
4.4.2.2.2 各类环境空气、物体表面、医务人员手、医疗器材、治疗用水、防护用品、消毒剂、消毒器械等消毒卫生应符合 GB 15982 的要求。
4.4.2.2.3 候诊室取得公共场所卫生许可证。
4.4.2.2.4 消毒剂由医院统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。
4.4.2.2.5 医用织物自行洗涤应分区管理，符合环保要求。医用织物洗涤外包应与有资质的机构签订协议，加强质量验收和反馈。
4.4.2.3 医疗废物处理
4.4.2.3.1 按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性对医疗废物进行分类收集。不应将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
4.4.2.3.2 设置医疗废物的暂存设施设备，并远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，设置明显的警示标识和安全措施，不得露天存放医疗废物。对外来人员进行登记。
4.4.2.3.3 按照规定的时间和路线，使用专用的运送工具收集各科室的医疗废物，在转运交接时，应核对重量，现场填写交接登记表。
4.4.2.3.4 医疗废物登记内容不少于来源、种类、重量、交接时间、交接人员等。
4.4.2.3.5 医疗废物暂存时间不得超过 48h。
4.4.2.3.6 应与取得经营许可证的单位签订医疗废物处置协议。
